“三平台一机制” 着力实现系统治理创新突破
医疗保障事业发展事关人民幸福。守护医保基金安全，维护人民群众的“看病钱”“救命钱”，当好人民群众的“医保卫士”是医疗保障部门的重要职责和应有之义。自今年5月开展重点行业领域突出问题系统治理以来，按照统一部署，市医保局持续深化医保行业领域突出问题系统治理，深化源头治理，确保系统治理下深水、见实效。
构建自主可控的大数据反欺诈平台，探索推进医保大数据实时动态职能监控；构建医保实时全量数据采集平台，探索建立医保医疗健康大数据库标准；构建医保实时动态场景监控平台，用“电子眼”开展医保实时动态巡查；探索建立医保基金监管联合执法工作机制，通过多种途径建立和强化专业化的医保基金监管队伍……
为深化源头治理，着力在重点行业领域突出问题系统治理中实现体制机制制度创新突破，成都市纪委监委创新提出4个方面21个专项课题，其中就包含“三平台一机制”。
下深水
“三平台一机制”联动发力
推进医保行业领域转作风改作风
医保迟迟报不下来，如何高效快速采集数据让群众拿到这笔“救命钱”？欺诈骗保行为禁而未绝，加强大数据实时监控可不可行？……
“传统的医保监管方式主要包括线下人工稽核、举报稽核、交叉稽核、智能规则审核等传统手段，加之参保人群增多、医疗行为日益复杂、疾病谱不断演变、医疗数据不断积累，对于复杂的医保基金使用场景很难有效全面覆盖，对大处方、泛耗材、虚假就医等违规欺诈类基金使用问题难以有效识别。”成都市纪委监委相关负责人说，对此，成都市纪委监委创新提出“构建自主可控的大数据反欺诈平台”专项课题。
大数据反欺诈平台按照“边建边用”原则和“建优结合”模式，探索将投诉举报、第三方审计、飞行检查等发现的问题和大数据筛查技术相结合，构建场景模式，对行业领域突出问题进行AI监控。
“过度医疗是‘大处方、泛耗材’中最为常见的场景之一。可能存在医院、医生等出于经济利益等各类动机，在患者的治疗方案中超出正常诊疗范围地使用药品、医疗器械和医疗检查，尤其是滥用费用偏高、实用性不足的类型，从而骗取医疗保障基金。”成都市医保局相关负责人介绍，在过度医疗方面，成都明确针灸推拿滥用、抗生素滥用、物理因子治疗滥用、大型检查滥用、滞留住院5类场景。同时，明确报销金额相似度异常、项目组合相似度异常、频繁就医、出借医保卡、对码错误5类场景，构建AI大数据模型进行监控。
除构建自主可控的大数据反欺诈平台以外，成都市还构建了医保实时全量数据采集平台，在国内率先以固化可追溯医疗服务行为库的方式，解决医保信息数据上传时间滞后、医疗信息数据不全的问题。通过将医疗机构的全部实时数据，按照业务流、实物流和病案流三条线清晰转化成标准数据，让医保数据采集更快更好。构建医保实时动态场景监控平台，通过在定点医疗机构公共区域普遍安装监控设备，融合医保服务场景数据。通过生物识别、智能手环等方式，解决日常巡查能力不足的问题。
同时，探索建立医保基金监管联合执法工作机制，成立医疗保障基金监管执法机构，制定本级责任清单。开展依法行政能力提升培训，从司法、执法、监管、检查等多个层面提升能力，防范执法风险。完善联合监管制度，扩展医疗保障基金监管工作联席会议制度成员单位，每年召开部门联席会议和片区案例分析会议，着力构建长效监管机制。
见实效
构建治理新机制
打造成都特色亮点
无论是定点医疗机构、定点药店、参保人员还是医保经办人员，都可能发生骗保行为。今年《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》文件中明确，医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，把维护基金安全作为首要任务，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。
据了解，医保行业领域系统治理中确定的突出问题，着眼的都是群众的操心事、烦心事、揪心事，也是群众反映最突出的问题情况。
“医保行业领域突出问题治理是一项系统性工程，系统性工程要用系统性的办法来解决。”市医保局相关负责人表示，把医保行业领域系统治理工作放在建设全面体现新发展理念的城市的宏大背景中去思考，放在全市党风廉政建设和反腐败工作的总盘子中去统筹，放在部门互动、区域联动的大格局里去落实，构建“纪委带动、部门推动、区域联动”的治理新机制，在全国医保系统中打造成都的特色亮点。实时全量数据采集平台采集并标准化数据量超过200亿条，日均新增存储量10G，通过制定规则，系统自动筛查疑点数据，稽核人员到医院调取疑点病历，“点对点”为稽核经办提供线索，实现对违规行为的精准打击，提升经办精准性，有效维护基金安全。试点单位武侯区医保局2020年6-9月，查处违规机构197家次，追回违规医保基金98.09万元，要求支付违约金100.58万元，与去年同期相比增加300%。
实时场景监控平台试运行以来，共采集信息105万余条。通过平台数据的采集，充分运用实时上传数据和图像资料，及时发现违规违约疑点数据，第一时间开展精准稽核、靶向稽核，缓解了医保监管人力不足的问题，同时图像数据可追溯，为违约违规案例提供有力的证据支撑，有效提高了医保监管能力的精准性。依据异常预警信息提示，试点单位邛崃市医保局共计追回医保基金及违约金28万余元。
“经过几个月的系统治理，成都取得了成效，也做出了特色。”在成都市委党校公共管理教研部副主任、副教授李月看来，医保领域系统治理既要有内部治理更需要外部约束，要用更有威慑力的惩罚措施，形成真正意义上的警示和威慑。
编辑：程廷静 钟英
来源：成都日报
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